DEFINICIÓN 

    

      Este síndrome fue descrito por primera vez en 1967, por David Ashbaugh y cols:

   Cuadro de comienzo agudo, refractario a la oxigenoterapia, caracterizado por disnea y cianosis, que cursa con disminución de la distensibilidad, infiltrados alveolares difusos en la radiografía de tórax, atelectasias, congestión vascular, hemorragia, edema pulmonar y formación de membranas hialinas.

• Nueva definición de SDRA

Fueron incluidas variables que tenían que cumplir con los siguientes tres criterios: factibilidad, confiabilidad y validez. Las variables seleccionadas fueron: tiempo de Inicio,grado de hipoxemia (según PaO2/FiO2 y nivel de PEEP), origen del edema, y anormalidades radiológicas.

IMAGEN 1: Arancibia, F. Nueva definición de Berlin de sindrome de distres respiratorio agudo. Rev. Chilena de medicina intensiva.

FASES DEL SDRA

Una vez instaurado, el SDRA sigue un curso en el que se presentan invariablemente tres fases: exudativa (1-7 días), proliferativa (7-21 días) y, fibrótica (> 21 días), en cada una de las cuales se presentan diferentes características.

1. FASE EXUDATIVA: Hay ruptura de la membrana alvéolocapilar, con la subsiguiente acumulación de edema alveolar rico en proteínas y citoquinas; está caracterizado por disnea, taquipnea e hipoxemia severa. El edema está presente y comienzan a instaurarse las membranas hialinas, la inflamación y la fibrosis intersticial. Las membranas hialinas alcanzan su tope en esta fase, mientras que la inflamación y la fibrosis progresan alcanzando su tope en la fase proliferativa.
2. FASE PROLIFERATIVA, si no existe recuperación, algunos pacientes desarrollarán daño pulmonar y presentarán evidencia de inflamación pulmonar intersticial y fibrosis. Las membranas hialinas comienzan un proceso de involución siendo mínimas al final de la fase.
3. FASE FIBROTICA: Aunque la mayoría de pacientes se recupera en 3 a 4 semanas después del daño inicial, algunos presentan fibrosis progresiva.

 ETIOLOGIA

CAUSAS MAS FRECUENTES Y ANTECEDENTES CLINICOS EN EL SDRA
CAUSAS	ANTECEDENTES
Sepsis	Cuadro toxi-infeccioso con o sin foco evidente Hemocultivos positivos Shock séptico
Shock	Trauma, hemorragia, quemaduras, etc. Hipotensión arterial e hipoperfusión tisular
Aspiración de contenido gástrico	Presencia de causas potenciales: convulsiones, trastornos de conciencia, vómitos Síntomas o signos de aspiración
Embolia grasa	Fractura de huesos largos
Toxicidad O2	Oxigenoterapia prolongada con dosis alta
Pancreatitis	Dolor abdominal, ascitis, aumento de la amilasemia
Inhalación de humo	Exposición a humo
Neumonía extensa	Síndrome infeccioso y condensación pulmonar

IMAGEN 2: Cristancho, W. Causas más frecuentes y antecedentes clinicos en el sindrome de distres respiratorio. Ed. El manual moderno.

ESCALAS PARA SDRA

TEST DE MURRAY:

IMAGEN 3 : Murray JF, Matthay MA, Luce LM,et al: An expanded definition of the adult respiratory distress síndrome. Rev 139: 720 -723

VALORACIÓN:

IMAGEN 4 : Murray JF, Matthay MA, Luce LM,et al: An expanded definition of the adult respiratory distress síndrome. Rev 139: 720 -723

Métodos diagnósticos

TAC 

·        La tomografía axial computarizada (TAC) modifico de manera sustancial varios conceptos acerca del SDRA, a partir de la demostración de que el daño producido no es homogéneo (como se visualiza en los rayos X convencionales), sino heterogéneo, es decir, existen diferentes zonas de compromiso pulmonar en el SDRA, incluso existen zonas sanas

Representaciones de las zonas aireada, no aireada y pobremente aireada en el TAC de un paciente con SDRA

- Zona aereada sana H (del inglés. healhy).
- Zona potencialmente reclutable R (del inglés, recruitable).
- Zona más consolidada, no aireada D (del inglés, diseased)

Imagen 5. Radiografia en el sindrome de distress respiratorio agudo.Baez 2014 

Todas las definiciones de este síndrome incluyen pacientes en quienes se encuentran los siguientes criterios:

• Condición asociada identificable
• Comienzo agudo
• Presión en cuña (wedge) de la arteria pulmonar </=18 mm Hg o ausencia de evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda
• Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax
• Injuria pulmonar aguda está presente si la relación Pao₂/Fio₂ es </= 300
• Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo está presente si la relación Pao₂/Fio₂ es </= 200

•         Test de Murray para el SDRA. (adaptado de murray,J.F., Matthay,M.A.,Luce,L.M.et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Resp Dis 1998; 139: 720-733)

Órganos afectados del SDRA (síndrome de distres respiratorio agudo)

• La impronta del SDRA es la hipoxemia refractaria al aumento de la FIO2, anomalía gasimetrica determinada por diferentes factores, pues coexisten trastornos de la difusión, grave desequilibrio de la relación V/Q y, aumento del corto circuito pulmonar.
• Esta situación es ocasionada por la lesión de la célula endotelial pulmonar secundaria a una exagerada respuesta inflamatoria sistémica mediada por células y mediadores químicos que culmina en daño de la membrana alveolo capilar.

• o        El SDRA conlleva a una falla multiorganica y este a su vez causa en el organismo:

ü  cardiovascular pulmonar

Ø  frecuencia cardiaca <-54 min

Ø  presión arterial medial menor <-49

Ø  episodio de taquicardia ventricular y/o fibrilación ventricular Ph sérico <-7,24 con PaCO2 <-49 mmHg

ü  respiratorio

Ø   frecuencia respiratoria/minuto <-5 o > - 49

Ø  PaCO2 > -50 mmHg

Ø  Diferencia alveolo- arterial de 02 > -350 mmHg

Ø  Dependencia del respirador en el cuarto día de fallo orgánico

ü  Renal

Ø  Diuresis <-479 ML 24 h o <-159 Ml. 8 h

Ø  Bun > -100 mg.dl

ü  Hematologico

Ø  Leucocitos <-1.000.mcl

Ø  Plaquetas <-20.000.mcl

Ø  Hematocrito <-20%

ü  Neurologico

Ø  Glasgow coma score <-6

ü  Hepatico

Ø  Tiempo de protombina >4 segundos  del control

Ø  Bilirrubina serica >6 mg.dl 

ALTERACIÓN EN LA VENTILACION EN EL SDRA 

El mecanismo principal de la hipoxemia en el SDRA es un trastorno V/Q de tipo cortocircuito, caracterizado por una marcada hipoxemia que responde escasamente a la administración de oxígeno suplementario.

ESTRATEGIAS VENTILATORIAS PARA LA PATOLOGIA

     Reclutamiento pulmonar

El open lung aproach (OLA) es una estrategia orientada a la re expansión del tejido pulmonar colapsado, empleando altos niveles de PEEP para prevenir el subsecuente desreclutamiento. 

• Sus beneficios son: mejoría de la oxigenación arterial por una reducción de la fracción de shunt intrapulmonar y de la distensibilidad pulmonar por desplazamiento de la pendiente de la curva a un punto de mayor eficiencia y prevención de la apertura/colapso cíclico de las unidades alveolares en cada ciclo ventilatorio.

   Maniobras de reclutamiento alveolar

Las maniobras de reclutamiento alveolar han sido recomendadas como medidas adjuntas a las estrategias de ventilación protectora, pues el daño inducido por VM  puede ser mitigado por abrir y mantener abiertas aquellas unidades que se están cíclicamente colapsando (atelectrauma).

Pronación

Esta maniobra es ampliamente utilizada en la actualidad. Su beneficio se fundamenta en la inversión delas fuerzas gravitacionales con disminución de la presión pleural en las regiones dorsales, con lo cual se logra una distribución más homogénea de la relación V/Q, coincidente con el eje vertical pulmonar.

VENTILACIÓN PROTECTIVA

• Utilización de  bajos volúmenes tidales

• Presión meseta < 35 cm de h2o

• Utilización de peep óptima

• Reclutamiento alveolar (open lung)

• Hipercapnia permisiva

• Hipoxemia permisiva

• Posición en  prono

FISIOTERAPIA PARA PACIENTE CON SDRA

FINALIDAD: 

se emplea un plan de cuidados que incluye los cambios de posición para prevenir la formación de zonas de presión, facilitar el drenaje de secreciones y mejorar la relación V/Q.

Kinesioterapia de tórax

• Cambios posicionales: debe tenerse realizarse cada 2 horas, para mejorar el retorno venoso y evitar ulceras por presión.
• Drenaje postural: Se realiza para desplazar o drenar las secreciones en una posición elevada para que la gravedad lo favorezca. Se basa en la colocación del paciente en distintas posiciones para drenar o movilizar secreciones desde diferentes segmentos pulmonares hacia la vía aérea central (tráquea) ayudados por la fuerza de gravedad. Mejorando la aclaración mucociliar de la zona a drenar e incrementando la capacidad residual funcional.

Imagen 6: Posiciones de drenaje postural; Cristancho, 2012.

•  Percusión: Su objetivo primordial es aflojar y movilizar las secreciones hacia los bronquios principales su mecanismo de acción se da por el estímulo físico que altera el flujo aéreo asociado a una liberación de mediadores químicos que mejoran la velocidad del aclarador mucociliar. La percusión se realiza con las manos ahuecadas golpeando sobre la pared del tórax del área afectada de una forma rítmica, suave y sin producir dolor.

• Vibraciones: La vibración puede ser aplicada de forma manual acompañada de aceleración de flujo con un movimiento rítmico de ambas manos o comprimiendo la pared del tórax durante la espiración.

•   Compresiones torácicas: Es una presión manual que se realiza en el tórax en la fase espiratoria. Favorece la tos y aumenta volúmenes pulmonares.

•    Tos asistida en la cual se realiza un golpe de tos que no debe repetirse más de tres veces, dejando descansar y repitiendo la maniobra hasta que la tos deje de ser productiva se recomienda una sesión cada 2 o 3 horas.

• 
  
    Ejercicios de expansión torácica: se llevan a cabo inspiraciones máximas, aprovechando toda la capacidad pulmonar, respiraciones costodiafragmáticas, se mantienen unos pocos segundos en apnea al final de la respiración para finalmente terminar expulsando el aire lentamente. En niños se puede usar la risa o el llanto como método incentivador. Existen aparatos que sirven de incentivador.

•  Los Incentivos respiratorios es una inspiración máxima sostenida, el paciente es estimulado a realizar inspiraciones lentas, largas y profundas con el fin de incrementar la presión transpulmonar y el volumen inspiratorio, mejorar el trabajo de los músculos respiratorios y restablecer el patrón normal de respiraciones periódicas profundas.

Imagen 7.Ejercicios respiratorios; Chatburn, 2012.

Respiración abdominal o diafragmática: tomar aire por la nariz y dirigirlo hacia el abdomen mantenerlo de 5-7 segundos y soltarlo lentamente por la boca de forma lenta procurando alargar este tiempo.

Ø  Respiración costal: se deben situar las manos sobre el tórax, tomando aire por la nariz dirigiéndolo hacia el pecho (las manos deben sentir el movimiento de expansión de la caja torácica para q el ejercicio este adecuadamente realizado). Posteriormente se debe exhalar el aire por la boca de forma lenta y alagando este tiempo.

Imagen 8 Respiracion costal y abdominal, tomado de http://www.fem.es/Imatges/Web/Documents/1EJERRES.pdf

• Respiración acompañada del movimiento de los brazos: inspirar separando los brazos en forma de cruz, hasta unirlas por encima de la cabeza.

Soltar el aire despacio a medida que se bajan los brazos rectos por delante de la cara hasta quedar al lado del cuerpo.

Imagen 9. Ejercicios respiratorios con movimiento de brazos. tomado de http://www.escueladepacientes.es/userfiles//Manual_de_Rehabilitacion_Respiratoria_para_personas_SDRA

Movilizaciones Activas/pasivas 

Se realizan ejercicios en donde se favorezcan los patrones funcionales del paciente,esto se realiza en la camilla actividades como peinarse vestirse cepillarse los dientes, en miembros superiores, se puede pedir al paciente que se siente si lo realiza por si solo o se realiza el sedente largo del paciente,  decúbito lateral, sedente largo, sedente corto y luego se pasa a bípedo y a una marcha si el paciente se encuentra con fuerza muscular adecuada para la marcha, se enseña a cambiarse de cama a silla, pasos cortos en la habitación.

Imagen 10. Fisioterapia en Uci, paciente realizando ejercicios activos

Imagen 11, Fisioterapia en paciente en Uci cambios de posiciones

Imagen 12.Fisioterapia en paciente en Uci,Movilizaciones pasivas del paciente 

Se les realizan a los pacientes movilizaciones en todos los rangos de movimiento de ambos miembros superiores e inferiores bilateralmente.

Fortalecimiento muscular

Se debe incluir la actividad de fortalecimiento muscular relacionada con :

• Multifuerza para MMII y MMSS
• Bicicleta
• Ergómetro de brazos
• caminata

 Imagen 13. Fortalecimiento muscular. Ergometro de brazos.

Imagen 14. Fortalecimiento muscular. Bicicleta estática.  

Fortalecimiento muscular combinado con ejercicio aeróbico. 

• El programa incluye 3 series de 8 a 10 repeticiones de 4 ejercicios con peso y 3 sesiones semanales de 30 minutos de cicloergómetro. La adición de los ejercicios de fortalecimiento se asoció con un aumento en la masa y en la fuerza muscular y fue bien tolerada por los pacientes.

Modo: maquinas de resistencia o peso para fortalecimiento de grandes grupos musculares, inicialmente, pueden ser sólo repeticiones sin carga para los pacientes con un compromiso severo.

Duración y frecuencia: Se recomienda 2 a 3 días por semana, 30 minutos por sesión. Los intervalos de descanso pueden ir de 1 a 3 minutos, dependiendo del grado de disnea y la saturación arterial de oxígeno.

INTENSIDAD: 2 a 3 series de 8 a 10 repeticiones usando cargas del 50% al 85%, de una repetición como máximo.

Se recomienda constantemente evaluar la condición del paciente durante el ejercicio por medio de la escala de Borg. 

Imagen 15. Escala de valoración del esfuerzo al ejercicio. Escala de Borg.

SOPORTE VENTILATORIO EN EL SDRA

v  modalidades de ventilación mecánica:

 La ventilación mecánica en su modalidad ciclada por volumen o por presión puede ser igualmente buena si los parámetros están adecuadamente establecidos. La ventilación mecánica convencional es incapaz de lograr una buena oxigenación en pacientes con SDRA severo, en quienes el uso de modos alternos de ventilación han sido propuesto, entre ellos:

Ventilación con relación inversa: en la cual el aumento de la presión media en la vía aérea se logra prolongando la relación inspiración: espiración, el tiempo inspiratorio se aumenta hasta ser mayor que el tiempo espirtorio (2:1), buscando reducir el cortocircuito arteriovenoso,

v  Ventilación en posición prona: en pacientes con hipoxemia refractaria busca modificar y mejorar la relación V/Q en las zonas declives del pulmón.

v  Recomendaciones al iniciar la ventilación mecánica:

v  Parámetros iniciales:

v  Volumen corriente de 6ml/kg de peso ideal.

v  Presión de plateau por debajo de 30 cm de H2O.

v  PEEP 5-8 cm de H2O inicial, sin producir inestabilidad hemodinámica, ni aumento excesivo de la presión en la vía aérea.

v  FIO2 inicial 100% y disminuir rápidamente, si es posible, a FIO2 <60%

v  Relación I:E, inicial normal.

v  Los parámetros a fijar son:

v  a) volumen corriente.

v  b) PEEP

v   c) frecuencia respiratoria (FR)

v  d) FiO2

v  e) flujo o tiempo inspiratorio

Ø  La ventilación mecánica tiene como objetivos:

• Permitir la administración de FIO2 elevadas.

• Disminuir el trabajo respiratorio al permitir el reposo de los músculos respiratorios, disminuyendo el consumo de oxígeno, aumentando la saturación venosa mixta y por lo tanto la SaO2.

• Disminuir el retorno venoso por efecto de la presión positiva, lo cual disminuye la presión hidrostática transvascular.

• Reclutar unidades pulmonares atelectásicas para permitir su participación en el intercambio gaseoso

El uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) permite mejorar la oxigenación al aumentar el volumen al final de espiración, mejorar la relación V/Q y disminuir el shunt intrapulmonar.

Se debe comenzar con PEEP de 5 cm de H2O e ir incrementando 3-5 cm H2O en forma gradual hasta alcanzar oxigenación adecuada (SaO2 igual o mayor a 90%).

. ESTRATEGIAS VENTILATORIAS PARA LA PATOLOGIA

Ø  Reclutamiento pulmonar

es una estrategia orientada a la re expansión del tejido pulmonar colapsado, empleando altos niveles de PEEP para prevenir el subsecuente desreclutamiento.

Ø  Maniobras de reclutamiento alveolar

. Esta estrategia es realizada bajo modalidad presión-control. Se inicia con PEEP de 10 cmH2O manteniendo una presión de distensión fija en 15 cmH2O.

Ø  Ventilación de alta frecuencia oscilatoria

Se basa en mantener un volumen pulmonar espiratorio final elevado (open lung) mediante la aplicación de una presión media en la vía aérea (PMVA) en una zona de seguridad situada entre los puntos de inflexión de la curva presión-volumen, en la cual se sobrepone una amplitud de presión oscilatoria (P) a una frecuencia supra fisiológica que varía entre 3 y 15 Hz.

Ø  Ventilación con liberación de presión de la vía aérea

Esta modalidad es ciclada por tiempo y limitada por presión. Se caracteriza por un alto nivel depresión positiva continua de vía aérea (Phigh) donde se efectúan liberaciones periódicas de esta presión a un nivel menor de presión de vía aérea (Plow).

VENTILACIÓN PROTECTIVA

• Utilización de  bajos volúmenes tidales

• Presión meseta < 35 cm de h2o

• Utilización de los  puntos de inflexión

• Utilización de peep óptima

• Reclutamiento alveolar (open lung)

• Hipercapnia permisiva

• Hipoxemia permisiva

• Posición en  prono

SDRA ESQUEMA (Resumen)

https://www.youtube.com/watch?v=E0hljuIH4BY

Bibliografía:

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